mgr Katarzyna Barańska

Ankieta: Pierwsza wizyta

Informacje ogólne

1. Informacje ogólne

(rok-miesiąc-dzień)
(np. 0048100100100)
kg
cm

Historia (przebyte choroby)

2. Historia (przebyte choroby)

Opis dnia

3. Opis dnia

Codzienna aktywność fizyczna i sport

4. Codzienna aktywność fizyczna i sport

Badania, leki, aktualny stan zdrowia

5. Badania, leki, aktualny stan zdrowia

Badania, leki, stan zdrowia cd.

6. Badania, leki, stan zdrowia cd.

Posiłki

7. Posiłki

Twój dzień odżywiania

8. Twój dzień odżywiania

Stwórz listę spożytych produktów z przynajmniej jednego wybranego dnia. Przygotowując listę należy pamiętać, aby zapisać możliwie każdy spożyty produkt, w tym również wypite płyny (łącznie z wodą). Każdy zapis w danym dniu powinien zawierać następujące informacje:

  • 1. godzina
  • 2. produkty
  • 3. wielkość / ilość spożytego produktu

Im precyzyjniej określisz skład posiłku, tym dokładniej będzie mogła zostać wykonana analiza Twojej dotychczasowej diety. Bardzo istotne jest podanie wielkości produktu lub liczby gram. Każdy posiłek należy rozpisać na poszczególne składniki. Zamiast "Bułka z serem" zapisz lepiej "bułka pszenna" oraz "ser żółty" (zobacz przykład poniżej). Ważne jest także, aby nie "ulepszać" diety, lecz zapisać wszystko zgodnie z prawdą.

Oto przykład:

  • Posiłek o godz. 8:00

    • bułka pszenna, 1 duża
    • masło, płaska łyżeczka
    • ser biały śmietankowy, 2 duże łyżki
    • jabłko, 1 duże
    • herbata, 1 szklanka
    • cukier, 2 łyżeczki

  • Posiłek o godz. 8:10

    • woda, 0,5l

  • Posiłek o godz. 9:00

    • snickers, 1 baton
    • banan, 1 duży

  • Posiłek o godz. 10:30-11:30

    • Ćwiczyłam aerobik

  • Posiłek o godz. 13:00

    • Banan, 1 średni

  • Posiłek o godz. 14:00

    • kotlet schabowy, średni około 150g
    • ziemniaki, 2 średnie sztuki
    • masło, 1 łyżeczka
    • surówka z marchwii i białej kapusty, 1/3 dużego talerza
    • kompot z wiśni, 1 szklanka

  • Posiłek o godz. 18:00

    • hamburger McDonald's, dwie sztuki
    • Coca-Cola, 0,5l
    • frytki, małe

  • Posiłek o godz. 22:00

    • woda, 2 szklanki
    • czekolada mleczna, 5 kostek

Opisz swoją obecną dietę używając poniższego kreatora

Dodaj posiłek

Proponowane godziny posiłków

9. Proponowane godziny posiłków

Podaj godziny o których możesz spożywać posiłki w ciągu dnia. Przerwy między nimi nie powinny być dłuższe niż 4 godziny, pierwszy posiłek nie powinien być jedzony później niż 2 godziny po obudzeniu, ostatni 2-3 godziny przed zaśnięciem. Zaznacz również, które posiłki będziesz spożywać w domu oraz o której godzinie będziesz spożywać posiłki obiadowe.

Przykład w jaki sposób wypełnić formularz

Posłuż się powyższym przykładem, który zawiera informację:

  • Posiłki będą spożywane od poniedziałku do piątku o godz. 8:00, 12:00, 15:00, 18:00, 20:30.
  • Posiłki będą spożywane w sobotę o godz. 8:00, 11:00, 14:00, 17:00, 20:00.
  • Posiłki będą spożywane w niedziele o godz. 9:00, 13:00, 16:00, 19:00.

W powyższym przykładzie obiady będą spożywane odpowiednio:

  • Od poniedziałku do piątku o godz. 12:00 oraz 18:00.
  • W sobotę o godz. 11:00 oraz 17:00.
  • W niedziele o godz. 13:00.

Preferowne godziny posiłków

Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy

Adres dostarczenia przesyłki

10. Adres dostarczenia przesyłki

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych o stanie zdrowia w zakresie koniecznym do utworzenia dla mnie programu żywieniowego oraz w celach administracyjnych, zgodnie z ustawą z 29. sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, że zgoda nie obejmuje prawa do przetwarzania moich danych osobowych w innych celach niż wskazane w oświadczeniu. Oświadczam również, że zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie do wglądu, modyfikacji i żądania trwałego usunięcia moich danych z systemu informatycznego, w którym zostały zapisane. Administrator Bazy Danych: APZ.PL Sp. z o.o., ul. Lisieckiego 13, 63-400 Ostrów Wielkopolski
Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję regulamin świadczenia usług.

Dane do faktury

11. Dane do faktury

POKAŻ